D to P with Nとはどのような診療形式か
D to P with N（Doctor to Patient with Nurse）は、医師がオンラインで患者を診察する際に、患者のそばに看護師等の医療資格者が同席する診療形式です。厚生労働省の「オンライン診療の適切な実施に関する指針」では、令和4年の改定でこの形式が明確に位置づけられ、へき地医療や在宅医療だけでなく、精神科領域でも活用が広がっています。
認知症グループホームでは、入居者が精神科に定期通院することが身体的・心理的な負担になりやすく、また移動に伴う人員配置の調整も課題になります。D to P with Nを活用すれば、精神科医が施設に訪問しなくても、看護師が施設内で医師の診察をサポートしながら、行動心理症状（BPSD）の評価や服薬調整を進められます。
施設側にとって重要なのは、同席する看護師がただの通信係ではなく、医師の目や手の代わりとして機能する点です。ここでの観察と記録の質が、そのまま診療の精度を左右します。
同席看護師に求められる役割は何か
D to P with Nにおける看護師の役割は大きく4つに整理できます。
- 診療前の情報整理
- 診療中のバイタル測定と身体所見の代行
- 患者の言動や表情の観察と医師への伝達
- 診療後の記録作成と多職種への共有
診療前には、前回受診からの経過を簡潔にまとめておくことが求められます。医師は画面越しに得られる情報が限られるため、看護師が事前に用意した情報の精度が診察の質に直結します。
診療中は、聴診や体温測定、皮膚状態の確認など、医師が直接触れられない部分を看護師が代行します。特に向精神薬を服用している入居者では、錐体外路症状や脱水兆候の有無を確認することが重要です。
診療後は、医師の指示内容を正確に記録し、介護職員や家族に共有できる形に落とし込みます。ここで記録が曖昧だと、指示の解釈違いが起こり、服薬ミスや対応の遅れにつながります。
診療前に準備すべき情報は何か
診療の効率と精度を高めるためには、事前準備が欠かせません。以下は診療前チェックリストの一例です。
| 確認項目 | 内容例 |
|---|---|
| 直近1週間のバイタル推移 | 血圧、体温、脈拍の変動幅 |
| 睡眠状況 | 入眠時刻、中途覚醒回数、日中の傾眠 |
| 食事摂取量 | 主食・副食の摂取割合、水分量 |
| 行動心理症状の変化 | 徘徊、暴言、拒否行動の頻度 |
| 服薬状況 | 服薬拒否の有無、残薬の確認 |
| 前回診察からの介護職員の気づき | 具体的なエピソード |
これらの情報を診察前に1枚のシートにまとめておくと、限られた診療時間の中でも医師に的確に伝えられます。多くの施設では、5分程度で読み上げられる要約を用意しているケースが多く、時間短縮と情報精度の両立につながっています。
診療中に観察すべきポイントは何か
診療中の観察は、画面越しでは把握しにくい情報を補う役割があります。特に認知症の入居者では、本人の申告が症状の実態と一致しないことも多いため、看護師の客観的観察が診断の質を左右します。
観察のポイントは次の通りです。
- 表情の変化（診察開始時と終了時で比較する）
- 発語の量とスピード（普段との違い）
- 姿勢や歩行の安定性
- 手指の震えや不随意運動の有無
- 医師の問いかけへの反応時間
これらは数値化しにくい情報ですが、経時的に記録を残すことで変化のパターンが見えてきます。例えば「診察開始5分後から発語が減少し、視線が合わなくなった」といった記述は、次回の診療で症状の進行を判断する材料になります。
記録はどのように書けば診療の質が上がるか
記録の質を高めるには、主観と客観を分けて書くことが基本です。SOAP形式（主観情報、客観情報、評価、計画）を活用すると、医師や他職種が読んでも状況を正確に理解できます。
記録例を示します。
S(主観情報):本人は「頭が痛い」と訴えている
O(客観情報):体温36.8度、血圧128/76、表情は穏やかだが視線はやや落ち着きがない
A(評価):自覚症状はあるが客観所見に大きな異常は見られない
P(計画):経過観察を継続し、翌日の状態変化を記録する
この形式であれば、次に対応する職員が変わっても情報の抜け漏れが起きにくくなります。特に精神科領域では、症状の主観的な訴えと客観的な観察のズレそのものが診断材料になるため、両方を明確に分けて記載することが重要です。
記録に含めるべき項目は次の5つに整理できます。
- バイタルサインの数値
- 診察中の言動と表情の変化
- 医師からの指示内容
- 施設側で対応すべき事項
- 次回診察までの観察ポイント
これらをテンプレート化しておくことで、担当する看護師が交代しても記録の質を一定に保てます。
記録が不十分だとどのような問題が起きるか
記録が曖昧な場合、次のような問題が発生しやすくなります。
第一に、医師の指示内容が正確に伝わらず、服薬量の調整ミスにつながることがあります。特に向精神薬は微量の調整で効果や副作用が大きく変わるため、記録の正確性が安全管理に直結します。
第二に、多職種間での情報共有が滞り、介護職員が対応方針を誤解する可能性があります。診察の結果を「落ち着いている」とだけ記録した場合、具体的にどのような状態を指すのか読み手によって解釈が分かれてしまいます。
第三に、監査や運営指導の際に、診療内容と施設側の対応記録に整合性がないと指摘を受けることがあります。記録は診療の質を示すだけでなく、施設の説明責任を果たす資料としても機能します。
記録・観察を仕組み化するにはどうすればよいか
個人の力量に依存しない仕組みを作ることが、D to P with Nを継続的に活用する上での鍵になります。具体的には次の3点が有効です。
- 観察項目と記録テンプレートを施設内で統一する
- 診療前後の申し送りをカンファレンスで共有する
- 記録内容を月次で振り返り、精神科医へのフィードバックに活用する
特に月次の振り返りは、症状の変化を長期的な視点で捉える上で有効です。単発の診察記録だけでは見えない傾向も、蓄積したデータを並べることで浮かび上がってきます。
D to P with Nは、医師の目と手を看護師が補う診療形式です。その分、観察と記録の質がそのまま診療の精度に直結します。施設としては、担当者個人の経験に頼るのではなく、誰が対応しても一定の質を保てる仕組みを整えておくことが求められます。